Ремикейд

Ремикейд – препарат с иммунодепрессивным действием.

Форма выпуска и состав

Лекарственная форма выпуска Ремикейда – лиофилизат для приготовления раствора для инфузий: белая плотная масса без признаков расплавления, не содержит посторонних включений (в стеклянных флаконах по 20 мл, по 1-5 флаконов в картонной пачке).

Состав 20 мл (1 флакона) лиофилизата:

• действующее вещество: инфликсимаб – 100 мг;
• дополнительные компоненты: дигидрат гидрофосфата натрия – 6,1 мг, полисорбат 80 – 0,5 мг, сахароза – 500 мг, моногидрат дигидрофосфата натрия – 2,2 мг.

Показания к применению

• ревматоидный артрит – активная форма, в т.ч. тяжелый прогрессирующий ревматоидный артрит в активной форме при неэффективности проводившегося ранее лечения БПВП (базисными противовоспалительными препаратами), в т.ч. метотрексатом (сочетанная терапия с метотрексатом; результат лечения – снижение выраженности симптомов болезни, улучшение функционального состояния и замедление прогрессирования повреждения суставов);
• болезнь Крона (взрослые) – активная форма, средняя/тяжелая степень, в т.ч. при свищах, в случае непереносимости/неэффективности либо наличия противопоказаний к стандартному лечению глюкокортикостероидами/иммунодепрессантами (результат лечения – снижение выраженности симптомов болезни, достижение/поддержание ремиссии, заживление слизистых оболочек, закрытие/уменьшение числа свищей, снижение дозы/отмена глюкокортикостероидов, улучшение качества жизни);
• болезнь Крона (дети и подростки 6-17 лет) – активная форма, средняя/тяжелая степень, в случае непереносимости/неэффективности либо наличия противопоказаний к стандартному лечению глюкокортикостероидами/иммунодепрессантами (результат лечения – снижение выраженности симптомов болезни, достижение/поддержание ремиссии, понижение дозы/отмена глюкокортикостероидов, улучшение качества жизни);
• язвенный колит (взрослые) – при недостаточной эффективности традиционных методов лечения (результат терапии – заживление слизистой оболочки кишечника, снижение выраженности симптомов заболевания, уменьшение дозы/отмена глюкокортикостероидов, уменьшение потребности в стационарном лечении, установление и поддержание ремиссии, улучшение качества жизни);
• язвенный колит (дети и подростки 6-17 лет) – средняя/тяжелая степень при недостаточной эффективности/непереносимости традиционных методов лечения;
• анкилозирующий спондилит – при наличии выраженных аксиальных симптомов и лабораторных признаков воспалительной активности, в случае отсутствия ответа на стандартное лечение (результат терапии – снижение выраженности симптомов болезни и улучшение функциональной активности суставов);
• псориатический артрит – активная форма прогрессирующего псориатического артрита при неадекватном ответе на БПВП (как монотерапия либо в сочетании с метотрексатом; результат терапии – улучшение функциональной активности пациентов, уменьшение симптомов болезни, уменьшение степени рентгенологического прогрессирования при псориатическом периферическом полиартрите);
• псориаз – среднетяжелая/тяжелая форма при недостаточной эффективности либо противопоказаниях/непереносимости стандартного системного лечения (результат терапии – уменьшение воспалительных явлений в коже, нормализация процесса дифференцировки кератиноцитов).

Противопоказания

• хроническая сердечная недостаточность (по NYHA – III-IV функциональные классы);
• тяжелые инфекционные процессы (например, оппортунистические инфекции, абсцесс, сепсис, туберкулез);
• возраст до 6 лет (болезнь Крона и язвенный колит) и 18 лет (другие показания);
• беременность и период лактации;
• гиперчувствительность к компонентам препарата, а также к другим мышиным белкам.

Ремикейд назначают с осторожностью при наличии следующих заболеваний/состояний:

• интенсивная терапия иммунодепрессантами либо продолжительная ПУВА-терапия в анамнезе;
• хронические/рецидивирующие инфекции в анамнезе, в т.ч. развивающиеся на фоне сопутствующего лечения иммунодепрессантами;
• демиелинизирующие болезни;
• вирусоносительство гепатита В;
• хроническая сердечная недостаточность (по NYHA – I-II функциональный класс);
• злокачественные новообразования в анамнезе или развившиеся в период терапии;
• курение (повышен риск развития злокачественных новообразований).

Способ применения и дозировка

Ремикейд применяют внутривенно капельно. Терапию должен назначать и контролировать опытный врач. Сопутствующую терапию (кортикостероиды или иммунодепрессанты) нужно оптимизировать.

Длительность инфузии – от 2 часов. После окончания терапии требуется медицинское наблюдение на протяжении 1-2 часов с целью предупреждения развития острых инфузионных реакций. Средства неотложной помощи во время введения препарата должны быть доступны. Для снижения вероятности развития инфузионных реакций допустимо предварительное применение антигистаминных средств, парацетамола и/или гидрокортизона, а также уменьшение скорости введения раствора, в особенности при наличии инфузионных реакций при предыдущем применении Ремикейда.

При хорошей переносимости по меньшей мере 3 первых двухчасовых инфузий взрослым, находящимся на поддерживающей терапии, длительность последующих инфузий можно сократить до 1 часа. В случае развития инфузионных реакций рекомендовано возвращение к более медленному введению.

Возможность уменьшения времени инфузии при введении доз от 6 мг/кг не изучена.

Рекомендованный режим дозирования:

• ревматоидный артрит: начальная доза – 3 мг/кг, фаза индукции – такая же доза через 2 и 6 недель после первого введения, поддерживающая фаза – такая же доза каждые 8 недель. Лечение проводят в сочетании с метотрексатом. Чаще всего клинический ответ наблюдается в течение 3 месяцев терапии. При необходимости дозу увеличивают с шагом в 1,5 мг/кг, вплоть до 7,5 мг/кг каждые 8 недель либо сокращают интервал между введениями (3 мг/кг каждые 4 недели). После достижения клинического ответа терапию продолжают в соответствующей дозе и режиме инфузий. В случае неэффективности возможна отмена Ремикейда;
• болезнь Крона тяжелой/средней степени в активной форме (взрослые): начальная доза – 5 мг/кг, повторное введение такой же дозы – через 2 недели. При отсутствии эффекта препарат отменяют. Если наблюдается улучшение, терапию продолжают по одной из двух схем: 5 мг/кг через 6 недель после первого введения Ремикейда, затем – каждые 8 недель, в некоторых случаях в поддерживающей фазе лечения возможно увеличение дозы до 10 мг/кг, повторное введение 5 мг/кг при рецидиве заболевания. Продолжительность курса определяется индивидуально;
• болезнь Крона тяжелой/средней степени в активной форме (6-17 лет): начальная доза – 5 мг/кг, повторение введения в такой же дозе через 2 и 6 недель, затем каждые 8 недель. Если через 10 недель применения препарата ответ отсутствует, лечение отменяют. В некоторых случаях для поддержания клинического эффекта следует сократить перерыв между инфузиями (увеличивается риск возникновения побочных реакций, поэтому при отсутствии дополнительного эффекта нужно тщательно оценить необходимость в этом). Лечение проводят в сочетании с иммуномодуляторами: 6-меркаптопурином, азатиоприном или метотрексатом. Продолжительность курса определяется индивидуально. Профиль безопасности Ремикейда для детей младше 6 лет не изучен;
• болезнь Крона, протекающая с образованием свищей (взрослые): начальная доза – 5 мг/кг, повторение введения в такой же дозе через 2 и 6 недель. Если отсутствует эффект, препарат отменяют. При наличии улучшения применяют одну из двух схем: 5 мг/кг через 2 и 6 недель после первого введения Ремикейда, затем – каждые 8 недель, в некоторых случаях в поддерживающей фазе лечения возможно увеличение дозы до 10 мг/кг, повторное введение 5 мг/кг при рецидиве заболевания. Продолжительность курса определяется индивидуально;
• язвенный колит (взрослые): начальная доза – 5 мг/кг, повторение введения в такой же дозе через 2 и 6 недель, затем каждые 8 недель. В некоторых случаях возможно увеличение дозы до 10 мг/кг. Эффект, как правило, наблюдается после 3 введений препарата. Если улучшение не наступает, терапию отменяют. При наличии улучшения лечение продолжают (продолжительность курса определяется индивидуально);
• язвенный колит (6-17 лет): начальная доза – 5 мг/кг, повторение введения в такой же дозе через 2 и 6 недель, затем каждые 8 недель. Продолжительность курса определяется индивидуально. При отсутствии улучшения на протяжении 8 недель после первой инфузии Ремикейд отменяют. Профиль безопасности Ремикейда для детей младше 6 лет не изучен;
• анкилозирующий спондилит: начальная доза – 5 мг/кг, повторение введения в такой же дозе через 2 и 6 недель, затем каждые 6-8 недель. При отсутствии улучшения на протяжении 6 недель после первой инфузии Ремикейд отменяют;
• псориатический артрит: начальная доза – 5 мг/кг, повторение введения в такой же дозе через 2 и 6 недель, затем каждые 6-8 недель;
• псориаз: начальная доза – 5 мг/кг, повторение введения в такой же дозе через 2 и 6 недель, затем каждые 8 недель. Продолжительность курса определяется индивидуально. При отсутствии улучшения на протяжении 14 недель после первой инфузии Ремикейд отменяют.

Назначение повторной терапии:

• ревматоидный артрит и болезнь Крона: при рецидиве препарат назначают снова на протяжении 16 недель после введения последней дозы;
• язвенный колит, псориатический артрит: профиль безопасности применения иных схем (не каждые 8 недель) не изучен;
• анкилозирующий спондилит: профиль безопасности применения иных схем (не каждые 6-8 недель) не изучен;
• псориаз: лечение после 20-недельного интервала может оказаться менее эффективным и протекать с более высокой частотой инфузионных реакций (легкой и средней степени) в сравнении с начальным индукционным режимом;
• независимо от показаний: при перерыве в поддерживающей терапии и необходимости возобновить терапию повторное назначение Ремикейда в режиме индукции не рекомендовано. Возобновлять лечение нужно в режиме 1 инфузии с последующим проведением поддерживающей терапии.

Побочные действия

Чаще всего (у 25,3% пациентов) при применении Ремикейда наблюдалось развитие инфекций верхних дыхательных путей.

Наиболее серьезные нарушения: застойная сердечная недостаточность, реактивация вируса гепатита В, серьезные инфекции (в т.ч. сепсис, оппортунистические инфекции и туберкулез), системная красная волчанка/волчаночноподобный синдром, меланома, сывороточная болезнь (реакции гиперчувствительности замедленного типа), гематологические реакции, демиелинизирующий синдром, лимфома, гепатобилиарные нарушения, гепатолиенальная Т-клеточная лимфома, карцинома Меркеля, лейкоз, злокачественные новообразования у детей, серьезные инфузионные реакции, саркоидоз и реакции по типу саркоидоза, перианальный/интестинальный абсцесс (при болезни Крона).

Возможные побочные реакции (≥ 1/10 – очень часто; ≥1/100 и <1/10 – часто; ≥1/1000 и <1/100 – нечасто; ≥1/10 000 и <1/1000 – редко; <1/10 000 – очень редко; в случаях, когда оценить частоту развития невозможно – с неизвестной частотой):

• иммунная система: часто – респираторные аллергические реакции; нечасто – волчаночноподобный синдром, анафилактические реакции, сывороточная болезнь и реакции по типу сывороточной болезни; редко – васкулит, анафилактический шок, реакции по типу саркоидоза;
• паразитарные/инфекционные болезни: очень часто – вирусные инфекции (в т.ч. грипп, герпес); часто – бактериальные инфекции (в т.ч. целлюлит, сепсис, абсцесс); нечасто – грибковые инфекции (в т.ч. кандидоз), туберкулез; редко – менингит, оппортунистические (паразитарные/вирусные/бактериальные) инфекции, инвазивные грибковые инфекции, реактивация гепатита B;
• нервная система: очень часто – головная боль; часто – головокружение, вертиго, гипестезия, парестезия; нечасто – невропатия, судорожные припадки; редко – поперечный миелит, демиелинизирующие заболевания центральной и периферической нервной системы;
• кроветворная система: часто – нейтропения, анемия, лейкопения, лимфаденопатия; нечасто – лимфопения, тромбоцитопения, лимфоцитоз; редко – панцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
• сердечно-сосудистая система: часто – приливы (иногда сильные), тахикардия, чувство сердцебиения, гипертензия, артериальная гипотензия, экхимоз; нечасто – аритмия, нарастающая сердечная недостаточность, тромбофлебит, брадикардия, обморок, нарушение периферического кровообращения, гематомы; редко – цианоз, циркуляторная недостаточность, перикардиальный выпот, спазм сосудов, петехии; с неизвестной частотой – ишемия/инфаркт миокарда во время введения или на протяжении 2 часов после него;
• пищеварительная система: очень часто – тошнота, боль в животе; часто – желудочно-пищеводный рефлюкс, желудочно-кишечные кровотечения, диспепсия, диарея, запор; нечасто – панкреатит, перфорация кишечника, дивертикулит, стеноз кишечника, хейлит;
• дыхательная система: очень часто – синусит, инфекции верхних дыхательных путей; часто – инфекции нижних дыхательных путей, носовые кровотечения, одышка; нечасто – плевральный выпот, отек легких, плеврит, бронхоспазм; очень редко – интерстициальная болезнь легких, быстрое прогрессирование интерстициальной болезни легких;
• мочевыделительная система: часто – инфекции мочевыводящих путей; нечасто – пиелонефрит;
• скелетно-мышечная система: часто – артралгия, миалгия, боли в области спины;
• репродуктивная система: нечасто – вагинит;
• психика: часто – депрессия, бессонница; нечасто – сонливость, беспокойство, амнезия, спутанность сознания, нервозность; редко – апатия;
• кожа и подкожные ткани: часто – сухость кожи, псориаз, крапивница, зуд, сыпь, повышенная потливость, грибковый дерматит, алопеция; нечасто – буллезная сыпь, нарушение пигментации кожи, онихомикоз, гиперкератоз, себорея, розацеа, фурункулез, кожные папилломы; очень редко – многоформная эритема, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона;
• орган зрения: часто – конъюнктивит; нечасто – периорбитальный отек, кератит, ячмень; редко – эндофтальмит; с неизвестной частотой – транзиторная потеря зрения во время инфузии или на протяжении 2 часов после нее;
• печень и желчевыводящие пути: часто – повышение активности печеночных трансаминаз, функциональные нарушения печени; нечасто – повреждение гепатоцитов, гепатит, холецистит; редко – желтуха, аутоиммунный гепатит; очень редко – печеночная недостаточность;
• новообразования (злокачественные/доброкачественные/неуточненные): редко – лейкоз, неходжкинская лимфома, лимфома, болезнь Ходжкина, меланома; с неизвестной частотой – карцинома Меркеля, гепатолиенальная Т-клеточная лимфома (при лечении болезни Крона и язвенного колита у подростков и молодых людей);
• лабораторные показатели: нечасто – образование аутоантител; редко – нарушение выработки факторов комплемента;
• местные реакции: часто – реакции в месте введения (в т.ч. отек);
• организм в целом: очень часто – инфузионные реакции, боль; часто – боль в груди, лихорадка, утомляемость, озноб; нечасто – замедление заживления ран; редко – образование гранулематозных очагов.

Во время введения и на протяжении 1 часа после него возможно развитие инфузионных реакций, в некоторых случаях требующих отмены терапии.

В период терапии возможно развитие туберкулеза, бактериальных инфекций, инвазивных грибковых, вирусных или других оппортунистических инфекций (иногда – с летальным исходом), злокачественных новообразований и лимфопролиферативных заболеваний.

При образовании антител к инфликсимабу вероятность развития инфузионных реакций выше.

При застойной сердечной недостаточности во время применения Ремикейда наблюдается увеличение смертности из-за нарастания сердечной недостаточности, в особенности при применении повышенных доз (10 мг/кг). Также есть отдельные сообщения о впервые выявленной сердечной недостаточности, в т.ч. больных, которые раньше не имели патологий сердечно-сосудистой системы.

Во время применения Ремикейда возможно умеренное/слабое повышение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, не сопровождающееся выраженным повреждением печени. Как правило, эти нарушения протекают без симптомов, при этом снижение или возврат к исходному уровню этих показателей происходит независимо от того, прекращалась либо прерывалась терапия, или происходили изменения в сопутствующей терапии.

Следующие побочные реакции у детей отмечались чаще, чем у взрослых больных с болезнью Крона: вирусные инфекции, анемия, нейтропения, кровь в стуле, приливы, переломы костей, лейкопения, аллергические реакции со стороны дыхательных путей, бактериальные инфекции.

Особые указания

При развитии острых инфузионных реакций введение Ремикейда нужно немедленно прекратить. Существует связь между уменьшением длительности ответа на лечение и образованием антител к инфликсимабу. Сочетанное применение с иммуномодуляторами способствует уменьшению частоты инфузионных реакций.

До назначения терапии, во время применения Ремикейда и после окончания курса на протяжении времени выведения препарата (6 месяцев) нужно вести тщательное наблюдение за состоянием больных для выявления признаков возможной инфекции, в т.ч. туберкулеза. В случае развития серьезных инфекций или сепсиса лечение отменяют.

Начинать терапию при подтвержденном активном туберкулезе нельзя, в случае подозрения на латентный туберкулез необходимо проконсультироваться у фтизиатра.

У проходивших терапию больных при развитии серьезного системного заболевания всегда должно возникать подозрение на инвазивные грибковые инфекции. На ранних стадиях требуется консультация специалиста.

При острых гнойных свищах при болезни Крона начинать терапию можно после выявления и устранения другого возможного очага инфекции, особенно абсцесса.

В случаях реактивации гепатита В нужно прервать применение Ремикейда и назначить соответствующее противовирусное лечение.

При переводе больного с одного биологического препарата на другой нужно проявлять осторожность (при перекрестной биологической активности увеличивается вероятность развития побочных реакций, в т.ч. инфекции).

При появлении симптомов дискразии крови (кровоподтеки, персистирующая лихорадка, кровотечения, бледность) необходимо провести немедленное обследование пациента (при выраженных гематологических нарушениях показана отмена терапии).

Профиль безопасности Ремикейда у больных после проведения хирургических вмешательств не изучен.

У пожилых (от 65 лет) пациентов частота возникновения серьезных инфекций (в некоторых случаях – с летальным исходом) выше, чем у больных более молодого возраста. Требуется особый контроль риска развития инфекций.

Из-за вероятности возникновения головокружений и других побочных реакций, влияющих на концентрацию внимания и быстроту психомоторных реакций, нужно соблюдать осторожность при управлении автотранспортом и выполнении потенциально опасных видов работ.

Лекарственное взаимодействие

При сочетанном применении Ремикейда с некоторыми лекарственными средствами/веществами возможно развитие следующих эффектов:

• метотрексат или другие иммуномодуляторы: снижение образования антител к Ремикейду и повышение его плазменной концентрации у больных с ревматоидным артритом, болезнью Крона и псориатическим артритом;
• другие биологические препараты, применяемые по тем же показаниям, живые вакцины: развитие взаимодействия (комбинация не рекомендована).

Сроки и условия хранения

Хранить в недоступном для детей месте при температуре 2-8°C, не замораживать.

Срок годности – 3 года.