Пегасис

Пегасис – интерферон; иммуномодулирующее средство с противовирусной активностью.

Форма выпуска и состав

Лекарственная форма – раствор для подкожного введения: прозрачный, бесцветный или светло-желтый (по 0,5 мл в шприц-тюбиках или автоинжекторах ПроКлик со встроенным шприц-тюбиком с защищенной иглой, в пачке картонной 1 шприц-тюбик в комплекте со стерильной иглой для инъекций или 1 автоинжектор ПроКлик).

Активное вещество: пэгинтерферон альфа-2а (40 кДа), его содержание в 1 шприце и 1 автоинжекторе – 135 или 180 мкг.

Вспомогательные вещества: полисорбат 80, натрия ацетата раствор 10%, натрия ацетата тригидрат, бензиловый спирт, натрия хлорид, уксусная кислота 10%, уксусная кислота ледяная, вода для инъекций.

Показания к применению

• Хронический гепатит B (ХГВ) HBeAg-позитивный и HBeAg-негативный у пациентов с признаками вирусной репликации, повышенной активностью аланинаминотрансферазы, гистологически подтвержденным воспалением печени, компенсированным поражением печени и/или фиброзом;
• Хронический гепатит C (ХГС) у пациентов с положительным результатом теста на содержание рибонуклеиновых кислот вируса гепатита C (РНК ВГС), в том числе с компенсированным циррозом, в т.ч. с клинически стабильной ко-инфекций вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Применяется в качестве монопрепарата (в случае непереносимости рибавирина или наличия противопоказаний к его применению) либо в комбинации с рибавирином (у пациентов, которые не получали ранее терапию, или если предшествующая монотерапия интерфероном альфа или комбинированная с рибавирином терапия оказалась неэффективной).

Противопоказания

Абсолютные:

• Декомпенсированный цирроз печени;
• Тяжелая печеночная недостаточность;
• Цирроз печени с суммой баллов ≥6 в соответствии со шкалой Чайлд-Пью у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ-ХГС в том случае, если повышение этого показателя не связано с непрямой гипербилирубинемией, развившейся вследствие приема таких препаратов, как индинавир и атазанавир;
• Аутоиммунный гепатит;
• Тяжелые декомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания, в том числе с нестабильным плохо контролируемым течением в предшествующие 6 месяцев;
• Период беременности и лактации;
• Детский возраст до 3 лет;
• Повышенная чувствительность к любому компоненту препарата, интерферонам альфа или генно-инженерным препаратам, полученным с помощью Е.coli.

При назначении Пегасиса в комбинации с рибавирином необходимо учитывать противопоказания к применению последнего.

Способ применения и дозировка

Безопасность и эффективность Пегасиса у лиц моложе 18 лет не установлены, поэтому рекомендации по применению препарата будут описаны для взрослых пациентов.

При комбинированной терапии Пегасис следует применять в соответствии с указаниями, описанными в медицинской инструкции к рибавирину.

Препарат вводят подкожно – в область бедра или передней брюшной стенки – 1 раз в неделю, предварительно осмотрев раствор на предмет изменения цвета и наличия посторонних примесей.

Хронический гепатит B
Пегасис назначают в дозе 180 мкг 1 раза в неделю курсом 48 недель.

Хронический гепатит C
Выбор тактики лечения зависит от наличия или отсутствия предшествующей терапии.

Пациенты, ранее не получавшие лечение
В качестве монотерапии Пегасис назначают в дозе 180 мкг 1 раз в неделю. Рекомендуемая длительность лечения составляет 48 недель.

При проведении комбинированной терапии доза Пегасиса так же составляет 180 мкг 1 раз в неделю. Суточная доза рибавирина (принимается внутрь во время еды) и продолжительность такого лечения зависят от генотипа вируса:

• Генотип 1 c низкой вирусной нагрузкой¹ и быстрым вирусологическим ответом*, генотип 4 c быстрым вирусологическим ответом*: пациенты с массой тела <75 кг – 1000 мг, пациенты с массой тела ≥75 кг – 1200 мг. Курс лечения – 24 или 48 недель;
• Генотип 1 c высокой вирусной нагрузкой² и быстрым вирусологическим ответом*, генотип 1 или 4 без быстрого вирусологического ответа*: пациенты с массой тела <75 кг – 1000 мг, пациенты с массой тела ≥75 кг – 1200 мг. Курс лечения – 48 недель;
• Генотип 2 или 3 без быстрого вирусологического ответа**, генотип 2 или 3 с высокой вирусной нагрузкой² и быстрым вирусологическим ответом**: 800 мг. Курс лечения – 24 недели;
• Генотип 2 или 3 с низкой вирусной нагрузкой¹ и быстрым вирусологическим ответом**: 800 мг. Курс лечения – 16 или 24 недели;
• Генотип 5 или 6: пациенты с массой тела <75 кг – 1000 мг, пациенты с массой тела ≥75 кг – 1200 мг. Курс лечения – 48 недель (клинические данные об эффективности проведения комбинированной терапии для этой категории пациентов очень ограничены).

Сноски:

• * быстрый вирусологический ответ – РНК ВГС не определяется на 4 и 24 неделе лечения;
• ** быстрый вирусологический ответ – результат определения РНК ВГС отрицательный к 4 неделе лечения;
• ¹ Низкая вирусная нагрузка – меньше или равна 800 000 МЕ/мл (Международных единиц на 1 миллилитр);
• ² Высокая вирусная нагрузка – более 800 000 МЕ/мл.

Длительность лечения у пациентов с генотипом 1, у которых на 4 неделе лечения определяется РНК ВГС, должна составлять 48 недель вне зависимости от исходной вирусной нагрузки.

Продолжительность терапии на протяжении 24 недель возможна у пациентов:

• с генотипом 1 и исходно низкой вирусной нагрузкой;
• с генотипом 4 и отрицательным результатом определения РНК ВГС на 4 неделе, который сохраняется таковым на 24 неделе.

При этом следует иметь в виду, что 24-недельная терапия может иметь высокий риск рецидива по сравнению с лечением продолжительностью 48 недель. С еще большей осторожностью необходимо решать вопрос о сокращении длительности лечения у пациентов с генотипом 1, исходно высокой вирусной нагрузкой, отрицательным результатом определения РНК ВГС на 4 неделе, который сохраняется таковым на 24 неделе. Согласно ограниченным данным, обусловлено это тем, что сокращение продолжительности терапии для этой категории пациентов может очень негативно сказаться на устойчивости вирусологического ответа.

Длительность лечения у пациентов с генотипом 2 или 3 и определяющейся РНК ВГС на 4 неделе терапии должна составлять 24 недели вне зависимости от исходной вирусной нагрузки.

Сокращение терапии до 16 недель возможно у отдельных пациентов с генотипом 2 или 3, низкой вирусной нагрузкой, не определяющейся РНК ВГС к 4 неделе лечения, которая остается отрицательной до 16 недели. Однако следует иметь в виду, что при продолжительности лечения в 16 недель возрастает риск рецидива по сравнению с 24-недельной терапией. С еще большей осторожностью необходимо решать вопрос о сокращении длительности терапии у пациентов с генотипом 2 или 3, исходно высокой вирусной нагрузкой и отрицательным результатом определения РНК ВГС на 4 неделе. Согласно ограниченным данным, обусловлено это тем, что сокращение продолжительности терапии для этой категории пациентов может очень негативно сказаться на устойчивости вирусологического ответа.

Пациенты, ранее получавшие лечение
Препарат применяется в составе комбинированной терапии. Доза Пегасиса составляет 180 мкг 1 раз/неделю, доза рибавирина: для пациентов с массой тела <75 кг – 1000 мг в сутки, для пациентов с массой тела ≥75 кг – 1200 мг в сутки.

Если на 12 неделе лечения вирус обнаруживается, терапию необходимо прекратить.

Рекомендуемая длительность лечения составляет 48 недель, а для пациентов с генотипом 1, у которых не был отмечен ответ на предшествующее лечение пегилированным интерфероном и рибавирином – 72 недели.

Ко-инфекция ВИЧ-ХГС
Пегасис назначают по 180 мкг 1 раз в неделю в качестве монопрепарата либо в комбинации с рибавирином (его доза составляет 800 мг). Продолжительность терапии вне зависимости от генотипа составляет 48 недель.

Указания по коррекции дозы Пегасиса в связи с развитием побочных действий
Если коррекция дозы необходима в связи с лабораторными или клиническими реакциями средней и тяжелой степени тяжести, как правило, достаточно уменьшить ее до 135 мкг. После нормализации состояния может быть рассмотрен вопрос о повышении дозы вплоть до начальной.

В случае снижения количества нейтрофилов до уровня меньше 750 клеток/мкл дозу Пегасиса рекомендуется снизить. Пациентам с абсолютным числом нейтрофилов меньше 500 клеток/мкг препарат необходимо временно отменить, пока показатель не превысит 1000 клеток/мкл. Возобновлять применение препарата следует в дозе 90 мкг, а лечение проводить под регулярным контролем количества нейтрофилов.

При снижении числа тромбоцитов менее 50000 клеток/мкл так же рекомендуется снижение дозы Пегасиса до 90 мкг. Пациентам с количеством тромбоцитов меньше 25000 клеток/мкл препарат необходимо отменить.

При развитии анемии следует снизить дозу рибавирина до 600 мг в сутки (200 мг утром и 400 мг вечером), если:

• Уровень гемоглобина снижается ниже отметки 10 г/дл, но не менее 8,5 г/дл у пациентов без сопутствующих патологий сердечно-сосудистой системы;
• Уровень гемоглобина снижается на 2 г/дл и более в течение любых последовательных 4 недель лечения у пациентов со стабильным течением сердечно-сосудистого заболевания.

При этом не рекомендуется повышать дозу рибавирина до первоначальной.

Прекратить прием рибавирина необходимо, если:

• Уровень гемоглобина уменьшается ниже отметки 8,5 г/дл у пациентов, не имеющих сопутствующие патологии сердечно-сосудистой системы;
• Уровень гемоглобина, несмотря на снижение дозы препарата, не повышается более 12 г/дл через 4 недели у пациентов со стабильным течением сердечно-сосудистого заболевания.

Больным с терминальной стадией почечной недостаточности рекомендуется уменьшение дозы Пегасиса до 135 мкг. Вне зависимости от степени тяжести почечной недостаточности и начальной дозы препарата такие пациенты должны находиться под постоянным тщательным контролем. В случае развития побочных реакций необходимо снижать дозу.

Инструкция по использованию автоинжектора ПроКлик (одноразового применения)
Составляющие автоинжектора ПроКлик:

• Защитный колпачок;
• Защищающий иглу цилиндр;
• Кнопка активации;
• Контрольное окошко.

Никогда не следует:

• Предпринимать попытки разобрать или открыть автоинжектор;
• Подвергать устройство воздействию ударам и даже значительной силы;
• Использовать поврежденный автоинжектор;
• Применять устройство в случае помутнения раствора, изменения его цвета, наличия в нем посторонних видимых частиц;
• Снимать защитный колпачок до полной готовности к введению раствора;
• Встряхивать автоинжектор;
• Вводить препарат под кожу через одежду;
• Манипулировать с цилиндром, защищающим иглу, во время или после использования автоинжектора;
• Использовать автоинжектор повторно.

Правила применения автоинжектора:

• Извлечь препарат из холодильника, осмотреть через контрольное окошко раствор на предмет изменения цвета, помутнения или наличия посторонних частиц. В случае обнаружения пены необходимо поместить автоинжектор назад в холодильник и использовать позже. В случае изменения внешних характеристик раствора, повреждения автоинжектора или истечения срока годности ПроКлик нужно утилизировать;
• Оставить автоинжектор примерно на 20 минут при комнатной температуре. Не пытаться согреть каким-либо иным способом;
• Вымыть руки с мылом;
• Выбрать место инъекции (бедро или переднюю брюшную стенку, за исключением пупка и участков, которые могут подвергаться раздражению поясом или ремнем одежды). Каждый раз препарат следует вводить в разные места;
• Протереть выбранное место спиртовой салфеткой, дать коже просохнуть в течение 10 секунд, не касаясь ее руками;
• Подготовить автоинжектор: крепко удерживая его одной рукой, другой снять защитный колпачок. Не использованный в течение 5 минут препарат подлежит утилизации! Не следует надевать колпачок после его снятия и до момента введения препарата;
• Расположить автоинжектор: в месте предполагаемой инъекции двумя пальцами собрать кожу в складку, под прямым углом (90 º) к точке введения плотно приложить защищающий иглу цилиндр к вершине складки, удобно удерживая автоинжектор другой рукой, пока цилиндр полностью не уйдет внутрь автоинжектора;
• Продолжая крепко удерживать автоинжектор, большим пальцем нажать на кнопку активации и сразу отпустить. Слышимый щелчок означает, что инъекция началась – контрольное окошко постепенно заполняется индикатором красного цвета. Иногда во время возврата кнопки в исходное положение слышен второй щелчок;
• Удерживать автоинжектор в течение примерно 10 секунд до завершения инъекции, о чем свидетельствует полностью красное контрольное окошко;
• Извлечь автоинжектор, держа его под прямым углом и убедившись, что большой палец убран с кнопки активации. Цилиндр, защищающий иглу, автоматически ее закроет, благодаря чему предотвращаются возможные повреждения;
• Протереть место инъекции;
• Поместить автоинжектор и колпачок (надевать его нет необходимости) в контейнер/емкость, защищенный от проколов, и утилизировать в соответствии с рекомендациями врача.

Побочные действия

Классификация частоты побочных эффектов:

• Очень часто – не реже чем у 1 пациента из 10;
• Часто – чаще чем у 1 пациента из 100, но реже чем у 1 из 10;
• Нечасто – чаще чем у 1 пациента из 1000, но реже чем у 1 из 100;
• Редко – чаще чем у 1 пациента из 10000, но реже чем у 1 из 1000;
• Очень редко – реже чем у 1 пациента из 10000.

Возможные побочные эффекты:

• Новообразования: нечасто – доброкачественные и злокачественные новообразование печени;
• Инфекции: часто – простой герпес, кандидоз полости рта, бактериальные инфекции, бронхит, инфекции верхних дыхательных путей; нечасто – инфекции кожи, пневмония; редко – наружный отит, эндокардит;
• Иммунная система: нечасто – тиреоидит, саркоидоз; редко – ревматоидный артрит, системная красная волчанка, анафилаксия; очень редко – ангионевротический отек, тромботическая, идиопатическая или тромбоцитопеническая пурпура;
• Метаболизм: очень часто – анорексия; нечасто – дегидратация;
• Кровь и лимфатическая система: часто – лимфоаденопатия, анемия, тромбоцитопения; редко – панцитопения; очень редко – апластическая анемия;
• Дыхательная система: очень часто – одышка и кашель; часто – боли в горле, носовое кровотечение, отек пазух, назофарингит, ринит, заложенность носа, одышка при физической нагрузке; нечасто – свистящее дыхание; редко – эмболия легочной артерии, интерстициальный пневмонит (в том числе случаи с летальным исходом);
• Эндокринная система: часто – гипер- или гипотиреоз; нечасто – сахарный диабет; редко –диабетический кетоацидоз;
• Костно-мышечная система: очень часто – артралгии и миалгии; часто – костно-мышечная боль, мышечная слабость, артрит, мышечные судороги, боли в шее, спине и костях; редко – миозит;
• Нервная система: очень часто – нарушение концентрации внимания, головная боль, вертиго*; часто – синкопальные состояния, сонливость, ночные кошмары, мигрень, нарушение вкусовых ощущений, гиперестезия, парестезия, тремор, слабость, нарушения памяти; нечасто – периферическая невропатия; редко – неврит лицевого нерва, судороги, кома;
• Психика: очень часто – беспокойство, депрессия*, бессонница*; часто – снижение либидо, изменения настроения, нервозность, эмоциональные расстройства, агрессивность; нечасто – галлюцинации, суицидальные мысли; редко – психические расстройства, суицид;
• Сердечно-сосудистая система: часто – периферические отеки, сердцебиение, тахикардия; нечасто – артериальная гипертензия; редко – васкулит, перикардит, стенокардия, фибрилляция предсердий, аритмия, кровоизлияние в головной мозг, суправентрикулярная тахикардия, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатия, инфаркт миокарда;
• Желудочно-кишечный тракт: очень часто – боль в животе*, тошнота* и диарея*; часто – сухость слизистой полости рта, стоматит, глоссит, кровоточивость десен, изъязвление слизистой полости рта, метеоризм, диспепсия, рвота, дисфагия; нечасто – желудочно-кишечное кровотечение; редко – панкреатит, пептическая язва;
• Гепатобилиарная система: нечасто – нарушение функции печени; редко – холангит, печеночная недостаточность, жировая дистрофия печени;
• Мочевыделительная и репродуктивная система: часто – импотенция, редко – почечная недостаточность;
• Орган слуха: часто – боль в ухе; нечасто – потеря слуха;
• Орган зрения: часто – боль в глазном яблоке, ксерофтальмия, воспалительные заболевания глаз, нарушение зрения; нечасто – кровоизлияние в сетчатку; редко – ретинопатия, отек соска зрительного нерва, язва роговицы, неврит зрительного нерва, поражения сосудов сетчатки; очень редко – потеря зрения;
• Кожа и подкожные придатки: очень часто – зуд, дерматит, сухость кожи, алопеция; часто – повышенное потоотделение, сыпь, крапивница, экзема, ночное потоотделение, фотосенсибилизация, псориаз; очень редко – многоформная эритема, синдром Стивенса–Джонсона, токсический эпидермальный некролиз;
• Прочие: очень часто – астения, лихорадка, слабость, реакции в месте инъекции*, боль*, озноб*, раздражительность*; часто – недомогание, гриппоподобный синдром, жажда, приливы, снижение массы тела, заторможенность, боли в грудной клетке.

* Эти побочные эффекты встречались часто у пациентов с хроническим гепатитом B, получавших Пегасис в качестве монопрепарата.

Побочные реакции, зарегистрированные в ходе постмаркетинговых наблюдений, частота развития которых неизвестна:

• Нервная система: ишемический инсульт;
• Гепатобилиарная система: отторжение печеночных и почечных трансплантатов;
• Психика: очень редко при проведении комбинированной терапии – гомоцидальные идеи;
• Система кроветворения: очень редко при проведении комбинированной терапии – парциальная красноклеточная аплазия костного мозга;
• Костно-мышечная система: рабдомиолиз;
• Орган зрения: отслойка сетчатки.

Особые указания

Перед назначением Пегасиса всем пациентам проводят общие клинические и биохимические анализы крови.

Применение препарата возможно при таких исходных показателях:

• Абсолютное число нейтрофилов – не меньше 1500 клеток/мкл;
• Количество тромбоцитов – не менее 90 000 клеток/мкл;
• Функция щитовидной железы – компенсированная (Т4 и ТТГ в пределах нормальных показателей);
• У пациентов с ко-инфекцией ВИЧ-ХГС: РНК ВИЧ-1 – менее 5000 копий/мл (ВИЧ-1 MonitorTest, v.5), число CD4+ лимфоцитов – не менее 200 клеток/мкл или число CD4+ – не менее 100, но не более 200 клеток/мкл.

Анализы следует проводить систематически и во время терапии: лабораторные – периодически, биохимический – через 4 недели, общий клинический – через 2 и 4 недели.

Лечение должно проводиться под постоянным наблюдением квалифицированного медицинского специалиста, который имеет опыт терапии хронических гепатитов типа B и C.

Лекарственное взаимодействие

Пегасис запрещено смешивать с любыми другими лекарственными средствами.

При хроническом гепатите C препарат может применяться в комбинации с рибавирином, при хроническом гепатите B – с ламивудином.

При необходимости одновременного применения теофиллина следует контролировать его концентрацию в сыворотке крови и, если потребуется, корректировать дозу.

В случае одновременного применения метадона нужно следить за состоянием пациента на предмет появления симптомов интоксикации и удлинения интервала QT_с.

Применение комбинации Пегасиса с тебивудином у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ-ХГС повышает риск развития периферической невропатии.

При проведении комбинированной терапии с рибавирином возможные реакции взаимодействия этого препарата следует изучить в медицинской инструкции к его применению.

Сроки и условия хранения

Хранить и транспортировать в месте, защищенном от света и недоступном для детей, при температуре 2-8 ºС. Не замораживать.

Срок годности препарата автоинжекторов – 2 года, шприц-тюбиков – 3 года.