Орунгал

Орунгал – препарат с противогрибковым действием.

Форма выпуска и состав

Орунгал выпускается в следующих лекарственных формах:

• Капсулы: желатиновые твердые, размер №0, с розовым прозрачным корпусом и голубой непрозрачной крышкой; содержимое капсул – кремового цвета пеллеты (по 4 или 6 шт. в блистерах, по 1 блистеру в картонной пачке; по 5 шт. в блистерах, по 3 блистера в картонной пачке; по 14 шт. в блистерах, по 1-3 или 6 блистров в картонной пачке);
• Раствор для перорального приема: светло-оранжевого или желтого цвета, имеет вишневый запах (по 150 мл в темных стеклянных флаконах, по 1 флакону в картонной пачке в комплекте с мерной чашкой).

В состав 1 капсулы входит:

• Действующее вещество: итраконазол – 100 мг;
• Вспомогательные компоненты: гипромеллоза – 150 мг, сахароза – 192 мг, макрогол 20 000 – 18 мг;
• Оболочка капсулы: краситель диоксид титана (E171) – 2,8 мг, желатин – 93,2 мг, краситель индигокармин (E132) и азорубин (E122) – в достаточном количестве.

В состав 1 мл раствора для перорального приема входит:

• Действующее вещество: итраконазол – 10 мг;
• Вспомогательные компоненты: гидроксипропилбетадекс – 400 мг, концентрированная хлористоводородная кислота – 3,76 мг, 70% раствор сорбитола – 0,19 мг, сахаринат натрия – 0,6 мг, пропиленгликоль – 0,1 мл, гидроксид натрия – до pH 1,7-1,9, ароматизатор карамельный – 0,2 мг, ароматизатор вишневый 1 – 0,25 мг, ароматизатор вишневый 2 – 0,5 мг, очищенная вода - до 1 мл.

Показания к применению

Капсулы
Орунгал назначают для лечения микозов, вызванных чувствительными к действию активного вещества возбудителями, в т.ч.:

• Грибковый кератит;
• Дерматомикозы;
• Кандидомикозы, протекающие с поражением слизистых оболочек и кожи (включая вульвовагинальный кандидоз);
• Онихомикозы, вызванные плесневыми и дрожжевыми грибами и/или дерматофитами;
• Системные микозы: системный кандидоз и аспергиллез, споротрихоз, паракокцидиоидомикоз, гистоплазмоз, криптококкоз (включая криптококковый менингит; при иммунодефиците и криптококкозе центральной нервной системы Орунгал назначают только в случаях, если лекарственные средства первой линии терапии неэффективны или неприменимы), бластомикоз и другие тропические и системные микозы;
• Отрубевидный лишай;
• Глубокие висцеральные кандидозы.

Раствор для перорального приема

• Кандидоз пищевода и/или полости рта у ВИЧ-позитивных пациентов и больных с иммунодефицитом (для лечения);
• Системные грибковые инфекции у пациентов после пересадки костного мозга с высокой вероятностью развития нейтропении (менее 500 клеток/мкл) либо у больных со злокачественными заболеваниями крови (для профилактики).

Противопоказания

• Комбинированная терапия с мидазоламом (перорально) и триазоламом;
• Комбинированная терапия с препаратами, метаболизируемыми при участии фермента CYP3A4 и способствующими увеличению QT-интервала, включая астемизол, терфенадин, цизаприд, мизоластин, хинидин, дофетилид, сертиндол, пимозид, левометадон;
• Комбинированная терапия с лекарственными средствами, метаболизируемыми при участии фермента CYP3A4 ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатином, симвастатином);
• Совместное применение с алкалоидами спорыньи (дигидроэрготамином, эргометрином, эрготамином, метилэргометрином);
• Гиперчувствительность к компонентам препарата.

Орунгал назначают с осторожностью при следующих заболеваниях/состояниях:

• Хроническая почечная и сердечная недостаточность;
• Цирроз печени;
• Детский и пожилой возраст;
• Гиперчувствительность к другим препаратам группы азолов.

Беременным женщинам Орунгал назначают только при угрожающих жизни системных микозах после оценки соотношения польза/риск для здоровья женщины и ребенка. Во время лактации на время терапии грудное вскармливание необходимо прервать.

Женщинам детородного возраста на протяжении всего курса терапии Орунгала вплоть до начала первой менструации после его окончания нужно применять адекватные контрацептивные методы.

Способ применения и дозировка

Капсулы
Орунгал принимают внутрь целиком, предпочтительнее – сразу после еды.

Рекомендуемый режим дозирования:

• Отрубевидный лишай: 1 раз в день по 2 капсулы, длительность курса – 7 дней;
• Вульвовагинальный кандидоз: 2 раза в день по 2 капсулы, длительность курса – 1 день либо 1 раз в день по 2 капсулы, длительность курса – 3 дня;
• Поражения высококератинизированных областей (кисти стопы и рук) кожного покрова: 2 раза в день по 2 капсулы, длительность курса – 7 дней либо 1 раз в день по 1 капсуле, длительность курса – 30 дней;
• Дерматомикозы гладкой кожи: 1 раз в день по 2 капсулы, длительность курса – 7 дней либо 1 раз в день по 1 капсуле, длительность курса – 15 дней;
• Оральный кандидоз: 1 раз в день по 1 капсуле, длительность курса – 15 дней;
• Грибковый кератит: 1 раз в день по 2 капсулы, длительность курса – 21 день (возможно корректирование продолжительности приема препарата на основании клинической картины).

У некоторых пациентов с нарушениями иммунитета (например, при нейтропении, СПИДе или у больных с пересаженными органами) при пероральном приеме биодоступность итраконазола может быть снижена, поэтому им рекомендуется прием увеличенных в 2 раза доз.

При лечении онихомикозов проводится пульс-терапия. Один курс составляет 7 дней ежедневного приема по 2 капсулы 2 раза в день. Курсы проводят с перерывами в 21 день по следующей схеме (в зависимости от локализации поражения):

• Ногтевые пластинки стоп с сопутствующим поражением ногтевых пластинок кистей или без них: 3 курса (первая, пятая и девятая неделя терапии);
• Ногтевые пластинки кистей: 2 курса (первая и пятая неделя терапии).

Результаты терапии становятся очевидными после окончания курса, по мере отрастания ногтя.

Также при онихомикозах Орунгал можно принимать непрерывно на протяжении 3 месяцев 1 раз в день по 2 капсулы.

Из-за того, что выведение итраконазола из ногтевой ткани и кожи осуществляется медленнее, чем из плазмы, оптимальный микологический и клинический эффект достигается через 2-4 недели после окончания терапии кожных инфекций и через 6-9 месяцев – ногтевых инфекций.

Рекомендуемый режим дозирования при лечении системных микозов:

• Аспергиллез: 1 раз в день по 2 капсулы, длительность курса – 2-5 месяцев; при инвазивных или диссеминированных формах заболевания кратность приема увеличивают до 2 раз в день;
• Кандидоз: 1 раз в день по 1-2 капсулы, длительность курса – от 21 дня до 7 месяцев;
• Криптококкоз (кроме менингита): 1 раз в день по 2 капсулы, длительность курса – от 60 дней до 1 года;
• Криптококковый менингит: 2 раза в день по 2 капсулы, длительность курса – от 60 дней до 1 года;
• Гистоплазмоз: 1-2 раза в день по 2 капсулы, длительность курса – 8 месяцев;
• Бластомикоз: 1-2 раза в день по 1-2 капсулы, длительность курса – 6 месяцев;
• Споротрихоз: 1 раз в день по 1 капсуле, длительность курса – 3 месяца;
• Паракокцидиомикоз: 1 раз в день по 1 капсуле, длительность курса – 6 месяцев (сведений об эффективности применения Орунгала в такой дозе у больных СПИД нет);
• Хромомикоз: 1 раз в день по 1-2 капсулы, длительность курса – 6 месяцев.

В зависимости от клинической эффективности продолжительность курса может быть скорректирована.

Раствор для перорального приема
Орунгал принимают внутрь, предварительно прополоскав раствором полость рта, натощак. После приема препарата полоскать рот водой не следует.

Рекомендованный режим дозирования (1 мерная чашка – 100 мг):

• Кандидоз пищевода и/или полости рта: 7 дней по 2 мерных чашки в день (в 1 или 2 прием), если положительный эффект за этот период не был достигнут, лечение следует продолжить еще в течение 7 дней;
• Кандидоз пищевода и/или полости рта, при резистентности к флуконазолу: 14 дней по 2-4 мерных чашки в день в 1-2 приема, если положительный эффект за этот период не был достигнут, лечение следует продолжить еще в течение 14 дней;
• Системные грибковые инфекции (с профилактической целью): суточная доза – 5 мг/кг массы тела в 2 приема, терапию начинают за 7 дней до начала применения цитостатиков либо через 7 дней после пересадки костного мозга и завершают после восстановления числа нейтрофилов (не меньше 1000 клеток/мкл).

Побочные действия

Во время применения Орунгала могут развиваться такие побочные эффекты:

• Сердечно-сосудистая система: отеки, отек легких, застойная сердечная недостаточность;
• Центральная и периферическая нервная система: периферическая невропатия, головокружение, головная боль;
• Пищеварительная система: боли в животе, диспепсия (в виде тошноты, рвоты, диареи, запора, снижения аппетита), гепатит, транзиторное увеличение уровня печеночных ферментов в плазме крови; в очень редких случаях – тяжелые токсические поражения печени (включая случаи острой печеночной недостаточности с летальным исходом);
• Дерматологические реакции: в отдельных случаях – фотосенсибилизация, алопеция;
• Аллергические реакции: в отдельных случаях – синдром Стивенса-Джонсона, кожный зуд, крапивница, сыпь, ангионевротический отек, анафилактоидные и анафилактические реакции;
• Прочие: гипокалиемия, нарушения менструального цикла.

Особые указания

Итраконазол оказывает отрицательное инотропное действие. Есть сообщения о случаях застойной сердечной недостаточности из-за приема Орунгала, поэтому препарат не назначают пациентам с хронической сердечной недостаточностью или при наличии этой болезни в анамнезе кроме случаев, когда возможная польза значительно выше потенциального риска. При оценке соотношения польза/риск необходимо учитывать индивидуальные факторы риска возникновения застойной сердечной недостаточности, режим дозирования и серьезность показаний.

К факторам риска относятся: болезни сердца (включая поражения клапанов либо ишемическую болезнь сердца), серьезные заболевания легких (включая обструктивные поражения легких), почечная недостаточность или другие, сопровождающиеся отеками заболевания. Пациентов с такими нарушениями нужно проинформировать о симптомах и признаках застойной сердечной недостаточности. Терапию нужно проводить с осторожностью, при этом больные нуждаются в мониторинге на предмет развития симптомов застойной сердечной недостаточности (в случае их появления терапию следует прервать).

При совместном применении с блокаторами кальциевых каналов нужно соблюдать осторожность.

Абсорбция итраконазола на фоне пониженной кислотности желудочного сока нарушается. Больным, принимающим антацидные лекарственные средства (например, гидроксид алюминия), рекомендуется соблюдать перерыв с приемом Орунгала не меньше 2 часов.

При ахлоргидрии либо при одновременном применении с блокаторами гистаминовых Н2-рецепторов или ингибиторами протоновой помпы, капсулы Орунгала рекомендуется запивать колой.

В очень редких случаях во время терапии наблюдается развитие тяжелых токсических поражений печени, включая случаи острой печеночной недостаточности с летальным исходом. Как правило, они возникают при наличии следующих заболеваний/состояний: заболевания печени в анамнезе, применение итраконазола по системным показаниям, другие тяжелые заболевания, применение других лекарственных средств с гепатотоксическим действием. У некоторых больных очевидные факторы риска в отношении поражения печени не выявлялись. Некоторые из таких случаев развивались в первый месяц применения Орунгала, другие – на протяжении первой недели терапии. В связи с этим рекомендовано регулярно осуществлять контроль функции печени у получающих препарат больных. При возникновении гепатита (симптомы: анорексия, тошнота, рвота, слабость, потемнение мочи, боли в животе) необходимо прервать терапию, проконсультироваться у врача и провести исследование функции печени.

Назначать Орунгал при увеличении уровня печеночных ферментов, заболеваниях печени в активной фазе либо при перенесенном токсическом поражении печени из-за применения других лекарственных средств не следует, кроме тех случаев, когда ожидаемая польза оправдывает риск возникновения поражения печени (нужно контролировать уровень печеночных ферментов).

При функциональных нарушениях печени и/или почек Орунгал следует применять, осуществляя контроль уровня итраконазола в плазме (в случае необходимости провести коррекцию дозы препарата).

Для начала терапии системных микозов, которые представляют угрозу для жизни больных, назначать Орунгал в форме капсул не рекомендуется, что связано с фармакокинетическими характеристиками этой лекарственной формы препарата.

Необходимость назначения поддерживающего лечения пациентов со СПИД, ранее проходивших терапию системных грибковых инфекций (например, бластомикоза, споротрихоза, криптококкоза (менингеального, неменингеального) либо гистоплазмоза), а также при наличии риска возникновения рецидива оценивает лечащий врач.

При развитии обусловленной приемом Орунгала периферической невропатии, терапию отменяют.

Сведений о перекрестной гиперчувствительности к итраконазолу и другим азоловым противогрибковым лекарственным средствам нет.

Лекарственное взаимодействие

При комбинированной терапии Орунгала с некоторыми препаратами могут возникать следующие эффекты:

• Лекарственные средства, снижающие кислотность желудочного содержимого: уменьшение абсорбции Орунгала в форме капсул (из-за растворимости их оболочек);
• Рифампицин, рифабутин, фенитоин: значительное уменьшение биодоступности итраконазола и гидрокси-итраконазола, что приводит к существенному снижению эффективности препарата (комбинация не рекомендуется); аналогичные результаты можно предположить при одновременном применении Орунгала с карбамазепином, фенобарбиталом и изониазидом;
• Потенциальные ингибиторы изоферментом CYP3A4 (эритромицин, ритонавир, кларитромицин, индинавир): увеличение биодоступности итраконазола;
• Препараты, метаболизируемые изоферментом CYP3A4: ингибирование их метаболизма (приводит к усилению или пролонгированию их действия, включая побочные действия; перед одновременным приемом в этими препаратами следует проконсультироваться с назначающим лечение врачом);
• Левометадон, терфенадин, мизоластин, астемизол, сертиндол, цизаприд, хинидин, дофетилид, пимозид: увеличение концентрации этих веществ в плазме и, как следствие, увеличение интервала QT, в редких случаях – развитие пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «пируэт» (комбинация противопоказана).

Противопоказано совместное применение Орунгала со следующими лекарственными средствами:

• Мидазолам (перорально), триазолам;
• Метаболизируемые ферментом CYP3A4 ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (симвастатин, ловастатин);
• Препараты алкалоидов спорыньи (эргометрин, дигидроэрготамин, эрготамин, метилэргометрин);
• Блокаторы кальциевых каналов.

При проведении комбинированной терапии необходимо следить за уровнем в плазме, побочными эффектами и действием пероральных антикоагулянтов; ингибиторов ВИЧ-протеазы (индинавир, ритонавир, саквинавир); некоторых противоопухолевых лекарственных средств (триметрексат, алкалоиды барвинка розового, доцетаксел, бусульфан); метаболизирующихся изоферментом CYP3A4 блокаторов кальциевых каналов (верапамил, дигидропиридин); некоторых иммуносупрессивных препаратов (такролимус, циклоспорин, сиролимус); некоторых метаболизируемых ферментом CYP3A4 ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (аторвастатин); некоторых глюкокортикостероидов (будесонид, метилпреднизолон, дексаметазон; а также буспирона, дигоксина, галофантрина, карбамазепина, алпразолама, альфентанила, бротизолама, мидазолама (внутривенное применение), дизопирамида, рифабутина, репаглинида, метилпреднизолона, ребоксетина, эбастина, элетриптана, цилостазола. При совместном назначении с Орунгалом дозу перечисленных выше лекарственных средств, в случае необходимости, нужно уменьшать.

Взаимодействие зидовудина и флувастатина с итраконазолом обнаружено не было, на метаболизм норэтисетрона и этинилэстрадиола Орунгал влияния не оказывает.

Сроки и условия хранения

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности:

• Капсулы – 3 года при температуре 15-30 °C;
• Раствор для перорального приема – 2 года при температуре до 25 °C.

Срок хранения раствора Орунгала после вскрытия флакона – 30 дней.